Zamenjava identitete: “Šlo je za sosledje nesrečnih dogodkov”

V SB Celje so od 15. septembra v stiku s svojci pacientov, katerih identiteta je bila zamenjana ob sprejemu na zdravljenje v bolnišnico, 7. 9. 2022.  Od 15. 9. 2022 dalje so si v bolnišnici prizadevali za odpravo škodljivih posledic zamenjave identitete za oba pacienta ter za njune svojce. V sodelovanju z ZPIZ in ZZZS smo uredili ponovno vključitev odpuščenega – živega pacienta v sisteme socialnega zavarovanja (zdravstvenega in pokojninskega) ter zagotovili popravek v matični knjigi umrlih. V sodelovanju z MO Krško so izdali ustrezen dokument, na podlagi katerega je bil opravljen izkop žare pokojnega pacienta, ki je umrl v SB Celje, in predaja žare pogrebnemu podjetju, ki bo v imenu svojcev pokojnega pacienta opravilo pogreb.   

Konec preteklega tedna je strokovni direktor svojcem obeh pacientov podrobno predstavil ugotovitve izrednega internega strokovnega nadzora. Podrobno jim je opisal zdravstveno stanje vsakega pacienta ob sprejemu, obravnavo v urgentnem centru ter na Oddelku za infekcijske bolezni in vročinska stanja vse do smrti prvega pacienta 9. 9. 2022 oziroma odpusta drugega pacienta iz SB Celje, dne 14. 9. 2022. Ob tem jim je bila predstavljena celotna zdravstvena dokumentacija, ki je nastala od trenutka vstopa v Urgentni center Celje pa do zaključka hospitalizacije. Posebej je bila predstavljena tudi spremljajoča dokumentacija iz DSO Loka pri Zidanem mostu in napotnici napotnega zdravnika. 

Predstavljen je bil zaključek izrednega internega strokovnega nadzora, da je do zamenjave identitete prišlo v prostoru triaže, v katerem zaradi varovanja osebnih podatkov pacientov ni nadzornih kamer. 

Pogovori s svojci so razjasnili nekaj odprtih vprašanj, ogled videoposnetkov pa je svojcem pacienta, ki je umrl v naši bolnišnici, omogočil identifikacijo njihovega očeta. 

Svojci pacienta, ki je umrl v SB Celje, so povedali, da se je zdravstveno stanje njihovega očeta slabšalo zadnje dni v času bivanja v DSO Loka pri Zidanem mostu. Povedali so, da v tem času ni bil popolnoma zavestno komunikativen, in da je bila dejanska komunikacija z njim otežena. Posebej so izpostavili način prevoza v polsedečem položaju, za katerega menijo, da glede na zdravstveno stanje njihovega očeta ni bil ustrezen. Izpostavili so, da bolj verjamejo informaciji, da je bil v času prevoza slabo orientiran, ni bil pogovoren in sposoben verodostojno povedati svojega imena.   

Da se je zdravstveno stanje pacienta slabšalo že v času bivanja v DSO, priča tudi dokumentacija iz DSO, v kateri je navedeno, da je pacient v zadnjih dveh dneh pred hospitalizacijo štirikrat za krajši čas, izgubil zavest. Svojce so tudi presenetile vrednosti laboratorijskih preiskav vnetnih kazalcev, ki so bile opravljene ob sprejemu v bolnišnico, saj naj bi bile v času bivanja v DSO v mejah normale.

Svojci pacienta, ki je umrl v naši bolnišnici, so na posnetkih nadzornih kamer urgentnega centra z veliko verjetnostjo prepoznali svojega očeta. 

Svojci drugega pacienta, ki so bili zmotno obveščeni o smrti pokojnika, so v pogovoru potrdili, da so bili naslednji dan po sprejemu v bolnišnico v telefonskem razgovoru z zdravnico seznanjeni z nestabilnim zdravstvenim stanjem pacienta. Glede na siceršnje slabo zdravstveno stanje očeta, ki je trajalo že dalj časa, jih novica ni presenetila, jih je pa zelo prizadela, zato želje po obisku takrat niso izrazili. Naslednji dan, ko so bili zjutraj obveščeni o smrti domnevnega očeta, je sin prišel v bolnišnico ter na Oddelku za infekcijske bolezni in vročinska stanja podpisal izjavo o odstopu od obdukcije. Ob tem mu je bila ponujena vrečka z osebnimi stvarmi pokojnika, ki pa jih ni mogel sprejeti in jih je medicinska sestra nato odložila na voziček. 

V pogovorih je bilo izraženo pomembno sporočilo svojcev obeh pacientov, ki so prizadeti zaradi  zamenjave, smrti svojca in zaradi številnih objav v medijih, da si ne želijo nadaljnje medijske pozornosti. V imenu obeh družin zato na medije naslavljamo prošnjo, da jim iz pietete do pokojnih in do njih osebno, omogočijo mirno in spoštljivo obdobje žalovanja.

Odgovori na očitke, ki so se pojavili v medijih: 

1. Eden od argumentov Ministrstva za zdravje, da gre v tem primeru za malomarnost pri izvajanju potrebnih protokolov pri ugotavljanju identitete pacientov je bil, da se je pacient v DSO vrnil v oblačilih, na katerih so bile oznake njegovega priimka in začetnice imena, oznaka na identifikacijski zapestnici in spremna dokumentacija pa sta se nanašali na drugega pacienta. 

Pojasnjujejo, kako je do tega prišlo. Na triaži so pacienti identificirani na podlagi spremne dokumentacije, ki jo z njimi v bolnišnico pošlje domsko osebje. Stanovalci nekaterih domov imajo ob tem še identifikacijske zapestnice. Oznake, ki so zalikane ali našite na notranji strani oblačil, niso predpisano sredstvo za identifikacijo pacientov. Ko so bile naši triažni sestri posredovane informacije, kateri pacient je v triažni ambulanti, je ta naredila identifikacijsko zapestnico, ki jo je imel pacient ves čas bivanja v bolnišnici, in ga s spremno dokumentacijo, ki je ustrezala tem podatkom, predala naprej v obravnavo. Oba pacienta sta bila v bolnišnico sprejeta preko sprejemne kopalnice, kjer sta bila preoblečena v bolnišnično perilo, njuno perilo pa je bilo shranjeno v plastično vrečko in s pacientoma poslano na oddelek, kjer se je v sobi hranilo v  omarici posameznega pacienta. Ob odpustu iz bolnišnice je bil pacient preoblečen v ista oblačila, v katerih je prišel v bolnišnico.

Ministrstvo za zdravje je 26. 9. 2022 izdalo navodilo za postopek identifikacije (prepoznave) pacientov v procesu zdravstvene obravnave, v katerih oznake na oblačilih niso opredeljene kot sredstvo identifikacije pacientov, ampak je to identifikacijska zapestnica.   

2. Nadalje je Ministrstvo za zdravje izrazilo dvom v izredni interni strokovni nadzor, ki so ga o obravnavanem primeru izvedli v bolnišnici. 

V SB Celje so izredni interni strokovni nadzor izvedli v skladu z vsemi zakonskimi določbami in določbami internega pravilnika. Izvedla ga je komisija, v kateri sta sodelovala koordinatorja operativnih in neoperativnih strok, ki sta med drugim odgovorna za zagotavljanje najvišjih standardov kakovosti delovanja in strokovne varnosti na medicinskem področju. Izredni interni strokovni nadzor so opravili strokovnjaki s področja medicine, ki niso bili neposredno povezani s primerom. Pri svojem delu so ugotavljali objektivna dejstva, zato so tudi razjasnjevanje okoliščin zamenjave identitete zaključili na mestu, do koder sega videonadzor. 

V razgovorih je naša triažna sestra navedla, da ji je bila identiteta pacienta podana s strani reševalca, ki je pacienta pripeljal v triažni prostor, komisija pa ni imela možnosti, da sooči vse, ki so opravili predajo in prevzem ter identifikacijo pacienta. Zato tega dela ni obravnavala. To lahko stori le eksterni strokovni nadzor, ki bo vključeval vse, ki so sodelovali v tem dogodku. V SB Celje zato zavračajo namigovanja, da so nadzor opravili pomanjkljivo in dogajanje v triažnem prostoru namenoma izpustili. Vodstvo zavoda prav tako nima nobenega razloga, zaradi katerega ne bi zaupalo izsledkom in poročilu izrednega internega strokovnega nadzora.

3. Skupnost socialnih zavodov Slovenije in nekatera društva odločno nasprotujejo, da bi stanovalci DSO-jev nosili identifikacijske zapestnice

Predlog naše bolnišnice, ki je bil poslan vsem socialno varstvenim zavodom v regiji dne 21. 9. 2022, je, da bi zaradi preprečitve takšnih dogodkov stanovalci, ki prihajajo v zdravstveno obravnavo v bolnišnico, imeli nameščene identifikacijske zapestnice. Nikakor pa ta predlog ne posega v čas bivanja v DSO, saj so tam v okolju, kjer živijo, in jih osebje, ki dela z njimi, pozna. Poleg tega pa so se o tem in drugih odprtih vprašanjih pogovorili tudi na sestanku s predstavniki DSO v regiji, ki je bil v SB Celje včeraj sklican na našo pobudo. Prisotni predstavniki DSO temu predlogu niso nasprotovali, ampak so ga enotno podprli.

V nadaljevanju predstavljajo zunanje nadzore in postopke bolnišnice v zvezi s tem dogodkom.

1.  Naznanitev dejanja policiji  

SB Celje je bila obveščena o zapletu z identiteto stanovalcev iz DSO Loka pri Zidanem mostu 14. 9. 2022 ob 17.20. Takoj so bili sproženi postopki preverjanja informacije v bolnišnici in isti dan je bila ob 21. uri s strani SB Celje o tem, v skladu z 145. členom Zakona o kazenskem postopku, obveščena policija. S tem so v celoti izpolnili svojo obveznost iz navedenega člena, ki določa, da so vsi državni organi in organizacije z javnimi pooblastili  dolžni naznaniti kazniva dejanja, za katera se storilec preganja po uradni dolžnosti, če so o njih obveščeni, ali če kako drugače zvedo zanje. Policija je obvestilo sprejela in 16. 9. 2022 pričela z  izvajanjem predkazenskega postopka z zbiranjem informacij, dokazil, izvajanjem razgovorov v smeri raziskovanja kaznivega dejanja nevestnega dela v službi. To  je njihova trenutna pravna kvalifikacija dogodka, ki je nedvomno usklajena s pristojnim tožilstvom, glede na ugotovitve predkazenskega postopka pa se lahko tudi spremeni. V tem času so imeli več obiskov kriminalistov, ki so jim sproti predajali vso zahtevano dokumentacijo, informacije ter kontakte oseb, s katerimi so opravili razgovore. 

Iz medijev so  bili 27. 9. 2022 seznanjeni, da je Ministrstvo za zdravje zoper neznanega storilca vložilo ovadbo zaradi suma storitve kaznivega dejanja povzročitev smrti zaradi malomarnega zdravljenja ter dopolnitve preiskave v zvezi s sumom storitve kaznivega dejanja nevestnega dela v službi, ki ga policija že preiskuje in z razširitvijo te preiskave tudi na organe vodenja in nadzora v SB Celje v zvezi z njihovim ravnanjem ob ugotovljenem dogodku. Informacij o ovadbi s strani policije v SB Celje še nimajo.    

2. Inšpekcijski nadzor Zdravstvenega inšpektorata RS  

Inšpekcijski pregled je bil opravljen 16. 9. 2022. V času do 22. 9. 2022 je SB Celje inšpektoratu predala vso zahtevano dokumentacijo. Postopek je še v teku, odločbe še niso prejeli. 

3. Nadzor informacijskega pooblaščenca 

Nadzor se je pričel s pisnim pozivom informacijskega pooblaščenca za podajo pisnega pojasnila, dokumentacije in izjav, ki so ga prejeli 22. 9. 2022, in po katerem morajo v roku 20 dni od prejema informacijskemu pooblaščencu predati zahtevana pojasnila, dokumentacijo in izjave o tem, kako izvajajo zagotavljanje načela točnosti obdelave osebnih podatkov. Postopek je v teku.    

Danes zjutraj so prejeli tudi sklep o začetku sistemskega nadzora, ki ga je Ministrstvo za zdravje uvedlo v naši bolnišnici in v ZD Sevnica. Z njim bo izveden nadzor nad izvajanjem predpisov s področja izvajanja zdravstvene dejavnosti in zdravstvenega zavarovanja ter področja materialnega poslovanja in nadzor nad strokovnostjo, kakovostjo in varnostjo dela pri izvajalcih. Tudi v tem nadzoru bodo aktivno sodelovali.

V SB Celje so prepričani, da je do zamenjave identitete dveh pacientov ob sočasnem dovozu iz iste socialno varstvene ustanove prišlo zaradi nedoslednosti in pomanjkljivosti v sistemu obravnave stanovalcev socialno varstvenih ustanov in ostalih ranljivih skupin prebivalcev. Na podlagi tega dogodka so oblikovali nekaj predlogov za izboljšanje.

1. Potrebno bi bilo izboljšanje zdravstvene obravnave  stanovalcev v DSO-jih. V njih namreč živijo posamezniki, ki večinoma sodijo v ranljivo populacijo s slabšim splošnim zdravstvenim stanjem, ki se ob akutnih obolenjih praviloma zelo hitro poslabša. Podatek iz Splošnega dogovora za leto 2022, da je za posameznega stanovalca predvidenih skupaj 6 ur zdravniške oskrbe letno je zaskrbljujoč, saj gre za populacijo, pri kateri je potreba po zdravstvenih storitvah izjemno visoka. 

2. Podpirajo in prosijo za obvezno identifikacijo stanovalcev socialno varstvenih zavodov, ko zapustijo okolje, v katerem živijo, in vstopajo v različne zdravstvene ustanove.

3. Treba je preveriti protokole prevozov z reševalnimi vozili, zagotoviti dosledno izdajo izpolnjenih poročil o reševalnem prevozu, kjer se vključi še identifikacija pacienta ob predaji med reševalci in zdravstvenim osebjem, ki sprejme pacienta v nadaljnjo obravnavo.

V SB Celje preverjajo protokole preverjanja identitete v posameznih procesih zdravljenja, ki potekajo v okviru naše ustanove. Glede na izkušnje iz tega primera jih bodo dopolnili z ustreznimi kontrolnimi mehanizmi ter z njimi seznanili zaposlene. Na pomen preverjanja identitete na več točkah poti pacienta skozi bolnišnico bodo v procesih internih izobraževanj zaposlene tudi dodatno opozarjali.    

Popolnoma soglašajo s pozivi strokovnjakov s področja kakovosti in varnosti v zdravstvu, Zdravniške zbornice in številnih zdravstvenih delavcev, da se odstopi od kriminalizacije napak v zdravstvu in pristopiti k analizi vzrokov zanje, pripravi predlogov za njihovo odpravo in seveda k zagotovitvi dodatnih kontrolnih mehanizmov.   

Glede na aktualno dogajanje in odziv političnih odločevalcev bi ob koncu radi sporočili še naslednje. Medicinska stroka v slovenskih bolnišnicah ne sme postati odvisna od politike in trenutnih razmerij med političnimi strankami. Za zaščito in ohranitev integritete medicinske stroke je zato nujno, da funkcija strokovnega direktorja ni opredeljena kot politična funkcija.