Kakšne so ugotovitve nadzora po zamenjavi pacientov v celjski bolnišnici?

Po zamenjavi identitete dveh pacientov v Splošni bolnišnici Celje v začetku septembra je Urad za nadzor kakovosti in investicij v zdravstvu uvedel sistemski nadzor v celjski bolnišnici, Zdravstvenem domu Sevnica in Trubarjevem domu upokojencev Loka pri Zidanem Mostu. Komisija z veliko verjetnostjo ugotavlja, da je do zamenjave bolnikov prišlo v prostorih triaže celjskega urgentnega centra, temu pa je najverjetneje pripomogel tudi predhodni administrativni vpis obeh bolnikov.

Kaj je ugotovila komisija?

Komisija je v sklopu nadzora pregledala zbrano dokumentacijo, posnetke nadzornih kamer v celjski bolnišnici in opravila pogovore z vodstvom zavodov ter zaposlenimi, opravili pa so tudi oglede prostorov. Komisija je ocenila, da obstaja skoraj ničelna možnost, da bi do napake prišlo pri identifikaciji pacientov v domu upokojencev in ob predaji reševalcema iz sevniškega zdravstvenega  doma.

Kot možne in potencialne razloge razloge za napačno identifikacijo pacientov, pa so zaznali naslednje dejavnike tveganja:

- Pacienta nista mogla komunicirati z osebjem, identifikacijskih zapestnic nista imela, v celjsko bolnišnico pa sta bila pripeljana istočasno z enim reševalnim vozilom;
- predaja pacientov med osebjem ZD Sevnica in SB Celje je potekala brez listinske dokumentacije, ta je bila predana ločeno od pacientov;
- svojci pacientov niso spremljali. Kontakt osebja SB Celje z osebjem doma upokojencev ni bil vzpostavljen, osebje SB Celje osebnih izkaznic pacientov ali drugih dokumentov s sliko ni preverjalo, prav tako interna navodila celjske bolnišnice ne predvidevajo dodatnega preverjanja identitete, če so ti pripeljani v spremstvi zdravstvenega osebja z napotnicami in ostalo zdravstveno dokumentacijo in kartico zdravstvenega zavarovanja;
- v času obravnave v Urgentnem centru Celje in kasneje na bolniškem oddelku, je bilo izvedenih več posegov, kjer je po strokovnih navodilih treba preverjati identiteto pacientov. Zaradi otežene komunikacije s hudo bolnima pacientoma pa preverjanje identitete v medsebojni komunikaciji ni bilo mogoče. Zaposleni so se ravnali po nameščeni zapestnici in priloženi dokumentaciji;
- v času hospitalizacije pacientov svojci niso prišli k njima na obisk, čeprav je bila prepoved obiskov odpravljena. Tudi osebje SB Celje svojcev ni aktivno klicalo oziroma pozivalo, da naj pridejo na obisk.

Komisija z veliko verjetnostjo ugotavlja, da je do zamenjave bolnikov prišlo v prostorih triaže celjskega urgentnega centra, temu pa je najverjetneje pripomogel tudi predhodni administrativni vpis obeh bolnikov. (N1info)

Več...